Las hernias abdominales en adultos - Clínica

Introducción

Una hernia es una protuberancia, protuberancia o proyección de un órgano o parte de un órgano a través de la pared corporal que normalmente lo contiene. Las hernias de la pared abdominal se clasifican típicamente por ubicación o etiología. La mayoría de las hernias de la pared abdominal deben ser evaluadas por un cirujano cuando se identifican. La naturaleza de la reparación depende del tamaño y la ubicación de la hernia.

Anatomía

La pared abdominal está compuesta por una fusión compleja de capas superpuestas de músculos y tejidos conectivos que contienen y protegen los órganos intraabdominales al tiempo que facilitan el movimiento y la respiración.

Los músculos de la pared abdominal forman una cavidad aproximadamente cilíndrica limitada superiormente por la apófisis xifoides y los márgenes costales e inferiormente por la sínfisis púbica y las crestas ilíacas. Los dos pilares centrales de los músculos rectos del abdomen se fusionan en la línea media para formar la línea alba; lateralmente, se conectan con una capa triple de músculos planos de oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen (también conocidos como músculos oblicuos) . Cada músculo recto está envuelto por una vaina del recto compuesta por fibras de la aponeurosis de los músculos planos laterales, cuya composición cambia con la ubicación.

Los músculos de la pared abdominal están inervados por arterias intercostales y lumbares y una rama circunfleja profunda de la arteria ilíaca y están inervados por nervios intercostales y lumbares que entran en la pared abdominal entre los músculos transverso del abdomen y oblicuos internos.

Clasificación

Las hernias de la pared abdominal se clasifican más comúnmente por ubicación:

●Hernia ventral: las hernias ventrales ocurren en la parte anterior e incluyen hernias ventrales primarias (epigástricas, umbilicales, de Spiegel), hernias paraestomales y la mayoría de las hernias incisionales (hernias incisionales ventrales).

●Hernia inguinal: la ingle es la región en el margen inferior del abdomen donde el muslo se encuentra con la cadera. Las hernias inguinales se subclasifican en hernias inguinales y femorales.

●Hernia pélvica: las hernias pélvicas sobresalen a través de uno de los agujeros pélvicos (hernia ciática y obturatriz) o del piso pélvico (hernias perineales).

●Hernia de flanco: las hernias de flanco sobresalen a través de áreas debilitadas de la musculatura de la espalda e incluyen las hernias triangulares lumbares superior e inferior.

La European Hernia Society ha propuesto sistemas de clasificación para las hernias ventrales y las hernias inguinales según la ubicación y el tamaño del defecto. La adopción de una clasificación unificada permite la comparación directa de los estudios de reparación de hernias.

Las hernias de la pared abdominal también se pueden clasificar por etiología:

●Hernia congénita: el defecto en la pared abdominal está presente desde el nacimiento. Los defectos congénitos de la pared abdominal más comunes son el onfalocele y la gastrosquisis.

●Hernia adquirida: el defecto se desarrolla como resultado del debilitamiento o rotura de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal. Las hernias que se desarrollan sin una incisión quirúrgica previa se denominan hernias primarias; las que se desarrollan después de una incisión quirúrgica son las hernias incisionales (eventración).

Patogénesis

La mayoría de las hernias adquiridas se forman cuando hay una pérdida de la integridad mecánica de los músculos y tendones de la pared abdominal necesarios para contener las vísceras y sostener el torso. Los trastornos genéticos o sistémicos de la matriz extracelular pueden predisponer a los pacientes a la formación de hernias primarias, mientras que la cicatrización defectuosa de las heridas después de una laparotomía y reparaciones de hernias conduce a hernias incisionales .

Desde el punto de vista biomecánico, la cavidad abdominopélvica es un cilindro envuelto por músculos, tendones y estructuras óseas. Según el principio de Pascal, cualquier presión generada dentro de la cavidad se transmite igualmente a las paredes de esa cavidad. En respuesta al aumento de la presión abdominal, la pared muscular del abdomen se contrae para generar contrapresión. En el caso de que la presión intraabdominal supere la presión de la pared abdominal, la pared abdominal se romperá en su punto más débil, provocando una hernia. Y una vez que se ha formado una hernia, seguirá aumentando de tamaño debido al aumento de la tensión de la pared en ese lugar de acuerdo con la ley de Laplace (la tensión de la pared es mayor en el punto del radio más grande y la pared más delgada).

Características Clínicas

Anamnesis : la presentación clínica de las hernias de la pared abdominal puede variar según su ubicación y tamaño.

Las hernias pequeñas pueden ser asintomáticas o presentarse con diversos grados de dolor y malestar cuando el contenido de la hernia sobresale a través del defecto. Muy a menudo, el paciente se quejará de un bulto en algún lugar de la pared abdominal.

Toser o hacer fuerza puede producir o agravar el dolor o la incomodidad. Las hernias más grandes pueden ejercer una presión excesiva sobre la piel que las recubre y dar lugar a áreas de eritema, isquemia o ulceración.

La historia del paciente puede identificar factores de riesgo asociados con la formación de hernias.

Aunque cualquier hernia de la pared abdominal puede presentarse con complicaciones debido a la incarceración del contenido intestinal en el defecto, las hernias femorales, obturatriz y ciática con frecuencia pasan desapercibidas hasta que se presentan como obstrucción intestinal por incarceración.

Diagnostico

La mayoría de las hernias ventrales e inguinales en pacientes no obesos se pueden diagnosticar fácilmente con un examen completo del abdomen y la ingle.

Sin embargo, las hernias muy pequeñas, las hernias en pacientes obesos y ciertos tipos de hernias (p. Ej., Hernias pélvicas o lumbares) requieren estudios de imágenes para su diagnóstico.

Evaluación diagnóstica : las imágenes preoperatorias pueden ser necesarias en pacientes con dolor abdominal sin una hernia palpable o en pacientes obesos para medir el tamaño del defecto al planificar el abordaje quirúrgico. Para estos pacientes, la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica es la mejor modalidad de imagen para confirmar el diagnóstico e identificar el contenido del saco herniario [ 9 ].

Diagnóstico diferencial : las anomalías de la pared abdominal que podrían simular una hernia incluyen :

●La diástasis del recto abdominal (RAD) describe una afección en la que una distancia anormalmente amplia separa los dos músculos rectos. Cuando un paciente con RAD levanta la cabeza mientras está en decúbito supino y comienza a sentarse, el aumento de la presión intraabdominal a medida que los dos músculos rectos se contraen puede resultar en una protuberancia fusiforme difusa, a menudo con una protuberancia del contenido abdominal en el adelgazamiento, fascia de la línea media abultada, que puede verse como una cresta prominente que se extiende desde el xifoides hasta el ombligo.

Sin embargo, no hay defecto fascial y, por tanto, no hay hernia. La hernia ventral puede coexistir con RAD, ya sea primaria (es decir, epigástrica o umbilical), o particularmente si ha habido una laparotomía de línea media previa (es decir, incisional). Los pacientes con RAD adquirida suelen tener uno de dos perfiles: hombres de mediana edad y ancianos con obesidad central, o mujeres pequeñas y en forma que han llevado un feto grande o gemelos a término.

●El hematoma de la vaina del recto (RSH) es una entidad clínica poco común que resulta de la acumulación de sangre dentro de la vaina del recto debido a un traumatismo, distensión muscular o en el contexto de la anticoagulación. La RSH se presenta con mayor frecuencia de forma aguda con dolor abdominal y una masa abdominal palpable. Debido al patrón de suministro de sangre arterial a los músculos rectos, la mayoría de las RSH se producen en la parte inferior del abdomen. RSH se puede distinguir de la hernia ventral mediante imágenes de TC y por la ausencia de un defecto fascial palpable.

La celulitis / absceso de la pared abdominal se presenta típicamente con sensibilidad focal, eritema y fluctuación. Puede ocurrir poscirugía, postraumático, espontáneamente o como una extensión de un proceso intraabdominal. Una forma particularmente mórbida de infección de la pared abdominal es la fascitis necrotizante, que suele ascender desde el tracto genitourinario inferior o el área perianal.

●Los lipomas pueden desarrollarse dentro de los tejidos blandos o músculos de la pared abdominal. Los lipomas superficiales o subcutáneos pueden palparse fácilmente como nódulos subcutáneos blandos e indoloros que son redondos, ovalados o multilobulados, con un tamaño de 1 a> 10 cm. Por lo general, ocurren en ubicaciones fuera de la línea media. Los lipomas subcutáneos o intramusculares profundos son más difíciles de distinguir de las hernias de la pared abdominal u otras lesiones de la pared abdominal sin imágenes (TC, ecografía [US], resonancia magnética [MRI]).

●La endometriosis cicatricial puede ocurrir como una masa palpable en la pared abdominal en una incisión cesárea previa. Los pacientes a menudo informan dolor cíclico durante la menstruación.

●Las anomalías uracales surgen de la obliteración incompleta de la conexión embrionaria entre la vejiga urinaria y el ombligo. Las anomalías uracales pueden infectarse o convertirse en neoplasias.

●Los neurofibromas son neoplasias benignas compuestas por células de Schwann y fibras de colágeno. Pueden ser solitarios (esporádicos) o plexiformes (neurofibromatosis 1 o 2).

●Los tumores desmoides son neoplasias fibroblásticas benignas de crecimiento lento que pueden surgir de la aponeurosis muscular abdominal. Los tumores desmoides se caracterizan por un crecimiento lento y dolor mínimo y sin potencial metastásico, pero una propensión a la recurrencia local incluso después de una resección quirúrgica completa, y se asocian con poliposis adenomatosa familiar (PAF). Pueden distinguirse de las hernias de la pared abdominal mediante imágenes (ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética).

Asimismo, los sarcomas de la pared abdominal y los depósitos metastásicos, típicamente de melanoma, cáncer de pulmón, riñón y ovario, también pueden presentarse como una masa en la pared abdominal.

●Los seromas, granulomas de sutura e implantes quirúrgicos (p. Ej., Depósito protésico peneano, injerto vascular, catéter de diálisis peritoneal) pueden ser el resultado de procedimientos quirúrgicos previos.

El diagnóstico diferencial de la hernia de la pared abdominal también incluye cualquier patología intraabdominal que pueda provocar dolor y malestar abdominal. La mayoría de las patologías distintas de la hernia se acompañan de signos y síntomas adicionales (p. Ej., Síntomas gastrointestinales).

Tratamiento

El tratamiento de las hernias abdominales consiste en una intervención quirúrgica la cual puede ser:

-Convencional (con corte)

-Laparoscópica (sin corte)

El cual consiste en un refuerzo con malla a nivel del defecto de herniario y de esta manera se corrige la debilidad de la pared del paciente

Resumen y Recomendaciones

Una hernia de la pared abdominal es una protuberancia, protuberancia o proyección de un órgano o parte de un órgano a través de la pared abdominal. Por lo general, se clasifica según la ubicación y la etiología.

●Aunque las hernias de la pared abdominal pueden pasar desapercibidas, los pacientes suelen quejarse de un bulto con o sin dolor o malestar. Las hernias complicadas se presentan con encarcelamiento y / o estrangulación del contenido en el saco herniario, lo que puede causar obstrucción intestinal. Las hernias grandes pueden causar eritema, isquemia o ulceración de la piel supra yacente.

●La mayoría de las hernias ventrales e inguinales en pacientes no obesos se pueden diagnosticar fácilmente con un examen completo del abdomen y la ingle. Las hernias muy pequeñas, las hernias en pacientes obesos y ciertos tipos de hernias (p. Ej., Pélvicas y lumbares) requieren estudios de imágenes para su diagnóstico. La tomografía computarizada abdominal y / o pélvica es el estudio de imagen preferido para diagnosticar todas las hernias de la pared abdominal.

●Los sitios específicos de la hernia tienen rasgos característicos y requieren un manejo distintivo, según ubicación del defecto herniario(Hernia epigástrica,Hernia umbilical,Hernia de Spiegel ,Hernia incisional ventral ,Hernia inguinal y femoral ,Hernia obturatriz ,Hernia perineal ,Hernia ciática ,Hernia lumbar ,Hernia paraestomal ,hernia de Richter ).