Colecistitis Calculosa Aguda - Clínica

INTRODUCCIÓN

La colecistitis se refiere a la inflamación de la vesícula biliar. La colecistitis aguda ocurre predominantemente como una complicación de la enfermedad por cálculos biliares y generalmente se desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos. Con menos frecuencia, la colecistitis aguda puede desarrollarse sin cálculos biliares (colecistitis calculosa).

DEFINICIONES

Colecistitis aguda - colecistitis aguda se refiere a un síndrome de cuadrante superior derecho dolor, fiebre, y leucocitosis asociada con la inflamación de la vesícula biliar. En la mayoría de los pacientes, la colecistitis aguda es causada por cálculos biliares, mientras que la colecistitis acalculosa representa alrededor del 5 al 10 por ciento de los casos.

Colecistitis crónica - colecistitis crónica es el término utilizado para describir la infiltración de células inflamatoria crónica de la vesícula biliar visto en la histopatología. La importancia clínica de la colecistitis crónica es cuestionable. Casi invariablemente se asocia con la presencia de cálculos biliares y se cree que es el resultado de irritación mecánica o ataques recurrentes de colecistitis aguda que conducen a fibrosis y engrosamiento de la vesícula biliar. Sin embargo, su presencia no se correlaciona con los síntomas, ya que los pacientes con inflamación celular inflamatoria crónica extensa pueden tener sólo síntomas mínimos, y no hay evidencia de que la colecistitis crónica aumente el riesgo de morbilidad futura

EPIDEMIOLOGÍA

La colecistitis aguda es la complicación más común de la enfermedad por cálculos biliares y generalmente se desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos. En una revisión sistemática, la colecistitis aguda se desarrolló en el 6 al 11 por ciento de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos durante una mediana de seguimiento de 7 a 11 años.

PATOGÉNESIS

La colecistitis calculosa aguda ocurre en el contexto de una obstrucción del conducto cístico. Sin embargo, a diferencia del cólico biliar, el desarrollo de colecistitis aguda no se explica completamente por la obstrucción del conducto cístico solamente. Los estudios sugieren que se requiere un irritante adicional para desarrollar inflamación de la vesícula biliar. Uno de esos irritantes utilizados en modelos experimentales, la lisolecitina, se produce a partir de lecitina, un componente normal de la bilis. La producción de lisolecitina a partir de lecitina es catalizada por la fosfolipasa A, que está presente en la mucosa de la vesícula biliar. Esta enzima puede ser liberada en la vesícula biliar después de un traumatismo en la pared de la vesícula biliar por un cálculo biliar impactado. Esta hipótesis respalda la observación de que la lisolecitina (normalmente ausente en la bilis) es detectable en la bilis de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda.

Los mediadores inflamatorios se liberan en respuesta a la inflamación de la vesícula biliar y propagan aún más la inflamación . Las prostaglandinas, que intervienen en la contracción de la vesícula biliar y la absorción de líquidos, probablemente desempeñen un papel central en este proceso . La hipótesis de las prostaglandinas está respaldada por la observación de que los inhibidores de las prostaglandinas pueden reducir la presión intraluminal de la vesícula biliar y aliviar los cólicos biliares .

La infección de la bilis dentro del sistema biliar probablemente tiene un papel en el desarrollo de colecistitis; sin embargo, no todos los pacientes con colecistitis tienen bilis infectada. Esta observación se ilustró en un estudio de 467 sujetos en los que se obtuvieron muestras de bilis de la vesícula biliar y el colédoco para cultivo aeróbico y anaeróbico. Se incluyeron pacientes con una variedad de enfermedades hepatobiliares y un grupo de control sano. Los pacientes con cálculos biliares, colecistitis aguda y vesícula biliar hidrópica tuvieron tasas similares de cultivos positivos en la vesícula biliar y el conducto biliar común, que van del 22 al 46 por ciento; los cultivos fueron generalmente estériles en sujetos sanos. Las principales especies aisladas fueron Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter.

Los cambios histológicos de la vesícula biliar en la colecistitis aguda pueden variar desde edema leve e inflamación aguda hasta necrosis y gangrena. En ocasiones, la impactación prolongada de un cálculo en el conducto cístico puede provocar una vesícula biliar distendida que se llena de líquido mucoide incoloro. Esta afección, conocida como mucocele con bilis blanca (hidropesía), se debe a la ausencia de entrada de bilis a la vesícula biliar y a la absorción de toda la bilirrubina dentro de la vesícula biliar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Anamnesis : los pacientes con colecistitis aguda se quejan típicamente de dolor abdominal, con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. Característicamente, el dolor agudo de colecistitis es constante y severo y típicamente prolongado (más de cuatro a seis horas). El dolor puede irradiarse al hombro derecho o la espalda. Las quejas asociadas pueden incluir fiebre, náuseas, vómitos y anorexia. A menudo hay antecedentes de ingestión de alimentos grasos una hora o más antes del inicio inicial del dolor.

Examen físico - Los pacientes con colecistitis aguda suelen tener un aspecto enfermizo, febriles, taquicárdicos y yacen inmóviles en la mesa de exploración porque la colecistitis se asocia con una verdadera inflamación peritoneal parietal local que se agrava con el movimiento. El examen abdominal suele demostrar vigilancia voluntaria e involuntaria. Los pacientes con frecuencia tendrán un signo de Murphy positivo. Para verificar si hay un signo de Murphy, se le pide al paciente que inspire profundamente mientras el examinador palpa el área de la fosa de la vesícula biliar justo debajo del borde del hígado. La inspiración profunda hace que la vesícula biliar descienda y presione contra los dedos examinados, lo que en pacientes con colecistitis aguda generalmente conduce a un mayor malestar y al paciente a recuperar el aliento.

El signo de Murphy tiene una alta sensibilidad para la colecistitis aguda, pero no es específico. Sin embargo, la sensibilidad puede verse disminuida en los ancianos.

Los pacientes con complicaciones pueden tener signos de sepsis (gangrena), peritonitis generalizada (perforación), crepitación abdominal (colecistitis enfisematosa) u obstrucción intestinal (íleo biliar).

Hallazgos de laboratorio : los pacientes suelen tener una leucocitosis con un mayor número de formas de bandas (es decir, un desplazamiento a la izquierda). La elevación de las concentraciones séricas de bilirrubina total y fosfatasa alcalina no es común en la colecistitis aguda no complicada, ya que la obstrucción se limita a la vesícula biliar; si está presente, deben plantear preocupaciones sobre la obstrucción biliar y afecciones como colangitis, coledocolitiasis o síndrome de Mirizzi (un cálculo biliar impactado en el conducto cístico distal que causa compresión extrínseca del conducto colédoco)

se han notificado elevaciones leves de las aminotransferasas y amilasa séricas, junto con hiperbilirrubinemia e ictericia, incluso en ausencia de estas complicaciones y pueden deberse al paso de lodo o pus .

En pacientes con colecistitis enfisematosa, puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada de leve a moderada debido a la hemólisis inducida por la infección por clostridios.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica y diagnóstico :

Debe sospecharse colecistitis aguda en un paciente que presenta DOLOR en el cuadrante superior derecho o epigástrico, FIEBRE y LEUCOCITOSIS. Un signo de Murphy positivo en la exploración física apoya el diagnóstico. Sin embargo, los antecedentes, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio no son suficientes para establecer el diagnóstico.

El diagnóstico de colecistitis aguda requiere la demostración de engrosamiento o edema de la pared de la vesícula biliar, un signo de Murphy ecográfico o insuficiencia de llenado de la vesícula biliar durante la colecistografía

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede establecer con una ecografía abdominal. Realizamos colecintografía si el diagnóstico no está claro a pesar de la ecografía.

La tomografía computarizada (TC) abdominal y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) no suelen ser necesarias, pero pueden realizarse en pacientes con sospecha de complicaciones o para descartar diagnósticos alternativos. La colecistografía oral no tiene ningún papel en el diagnóstico de colecistitis aguda ya que no puede mostrar edema de la pared de la vesícula biliar y requiere días para completarse.

Estudios de laboratorio : además de un hemograma completo, evaluamos los niveles séricos de lipasa y amilasa, electrolitos, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina, calcio y albúmina para descartar otras causas de dolor abdominal agudo o complicaciones de la colecistitis aguda. Se debe realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil.

Diagnóstico por imagen

Ecografía : la presencia de cálculos en la vesícula biliar en el contexto clínico de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y fiebre apoya el diagnóstico de colecistitis aguda, pero no es diagnóstico. Las características ecográficas adicionales incluyen:

●Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (mayor de 4 a 5 mm), líquido pericolecístico o edema (signo de doble pared).

●Un "signo de Murphy ecográfico" es similar al signo de Murphy provocado durante la palpación abdominal, excepto que la respuesta positiva se observa durante la palpación con el transductor de ultrasonido. Esto es más preciso que la palpación manual porque puede confirmar que, de hecho, es la vesícula biliar la que está siendo presionada por el transductor de imágenes cuando el paciente recupera el aliento.

En pacientes con colecistitis enfisematosa, el informe de la ecografía puede señalar erróneamente la presencia de "gas intestinal superpuesto que dificulta la visualización adecuada de la vesícula biliar", cuando en realidad esto refleja aire en la pared de la vesícula biliar.

Algunos recomiendan la ecografía mejorada con contraste realizada junto con la inyección intravenosa de un agente de contraste ecográfico que contiene microburbujas para permitir la detección preoperatoria de la colecistitis gangrenosa. En teoría, el diagnóstico temprano de esta grave complicación de la colecistitis aguda conduciría a una mejor planificación de la intervención temprana para prevenir complicaciones más graves; sin embargo, esta prueba no está ampliamente disponible.

Colescintigrafía (exploración con ácido iminodiacético hepático [HIDA]) : está indicada la colescintigrafía con 99mTc-ácido iminodiacético hepático (denominada genéricamente exploración HIDA) si el diagnóstico sigue siendo incierto después de la ecografía. HIDA marcado con tecnecio se inyecta por vía intravenosa y luego es absorbido selectivamente por los hepatocitos y excretado en la bilis. Si el conducto cístico es permeable, el marcador entrará en la vesícula biliar, lo que permitirá su visualización sin necesidad de concentración. La exploración HIDA también es útil para demostrar la permeabilidad del colédoco y la ampolla. Normalmente, la visualización del contraste dentro del colédoco, la vesícula biliar y el intestino delgado se produce en 30 a 60 minutos .

Cuando no se visualiza la vesícula biliar en 60 minutos, se obtienen imágenes retardadas (de tres a cuatro horas) o aumento de morfina . La no visualización de la vesícula biliar 30 minutos después de la morfina o en imágenes tardías es un diagnóstico de colecistitis aguda. Esto ocurre debido a la obstrucción del conducto cístico, generalmente por edema asociado con colecistitis aguda o un cálculo obstructivo

Evaluación adicional en pacientes seleccionados

Colangiopancreatografía por resonancia magnética :

realizamos CPRM para evaluar la coledocolitiasis concurrente en pacientes con colecistitis aguda y elevaciones de las transaminasas hepáticas, bilirrubina total o evidencia de dilatación del colédoco en la ecografía. La MRCP es una técnica no invasiva para evaluar los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos .

El papel de la CPRM en el diagnóstico de colecistitis aguda se evaluó en una serie que incluyó a 35 pacientes con síntomas de colecistitis aguda que se sometieron a ecografía y CPRM antes de la colecistectomía.La CPRM fue superior a la ecografía para detectar cálculos en el conducto cístico (sensibilidad del 100 frente al 14 por ciento), pero fue menos sensible que la ecografía para detectar el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (sensibilidad del 69 frente al 96 por ciento).

Tomografía computarizada :

realizamos una tomografía computarizada abdominal para descartar complicaciones de colecistitis aguda en pacientes con sepsis (gangrena), peritonitis generalizada (perforación), crepitación abdominal (colecistitis enfisematosa) u obstrucción intestinal (íleo biliar).

La TC abdominal no se requiere de forma rutinaria para diagnosticar colecistitis aguda, pero a menudo se realiza en la evaluación inicial de pacientes con dolor abdominal para descartar otras etiologías. Los hallazgos de la TC de colecistitis aguda incluyen edema de la pared de la vesícula biliar ,hebras y líquido pericolecísticos, y bilis de alta atenuación.La sensibilidad de la TC abdominal para la colecistitis aguda es del 94 por ciento, pero su especificidad es baja (59 por ciento). La TC también puede no detectar cálculos biliares, ya que muchos cálculos son isodensos con la bilis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

●Biliar cólico - Como con colecistitis aguda, biliar causas de cólico dolor en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, el dolor del cólico biliar suele durar al menos 30 minutos y se estabiliza en una hora. Luego, el dolor comienza a disminuir, y un ataque completo generalmente dura menos de seis horas. Un episodio de dolor en el cuadrante superior derecho que dura más de seis horas debe hacer sospechar una colecistitis aguda. A diferencia de la colecistitis aguda, los síntomas constitucionales como malestar o fiebre y los signos peritoneales están ausentes en pacientes con cólico biliar y los estudios de laboratorio son normales.

●Colangitis aguda: la colangitis aguda puede presentar dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. A diferencia de los pacientes con colecistitis aguda, los pacientes tienen evidencia de colestasis en las pruebas de laboratorio y dilatación biliar en las imágenes. Es importante señalar que los pacientes pueden tener tanto colangitis aguda como colecistitis aguda.

●Síndrome de Fitz - Hugh Curtis : en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica aguda, la perihepatitis puede causar dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El líquido pericolequístico en los estudios de imagen puede confundirse con colecistitis aguda, pero una gammagrafía con ácido iminodiacético hepático es negativa.

Otras afecciones que pueden dar lugar a dolor en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen (p. Ej., Pancreatitis aguda, úlcera péptica) generalmente se pueden diferenciar de la colecistitis aguda por el contexto clínico en el que ocurren y mediante la obtención de los estudios diagnósticos adecuados. Estos se discuten en detalle, por separado.

COMPLICACIONES

Si no se trata, los síntomas de la colecistitis pueden desaparecer en un plazo de 7 a 10 días. Sin embargo, como las complicaciones son frecuentes y pueden llegar a ser graves, los pacientes con sospecha de colecistitis aguda requieren un tratamiento definitivo.

Gangrenosa colecistitis - colecistitis gangrenosa es la complicación más común de la colecistitis (hasta un 20 por ciento de los casos), sobre todo en pacientes de edad avanzada, pacientes con diabetes o aquellos que demoran la búsqueda de la terapia .

La presencia de un cuadro similar a la sepsis, además de los otros síntomas de colecistitis, sugiere el diagnóstico, pero es posible que no se sospeche gangrena antes de la operación.

Perforación : la perforación de la vesícula biliar resulta en aproximadamente el 10 por ciento de los casos y generalmente ocurre en pacientes con retraso en el diagnóstico o falta de respuesta a la terapia inicial. La perforación suele estar localizada y se produce en el fondo de la vesícula biliar después del desarrollo de la gangrena. El absceso pericolequístico resultante puede palparse y visualizarse en una tomografía computarizada abdominal.

Con menos frecuencia, hay una perforación libre en el peritoneo, que conduce a una peritonitis generalizada y se asocia con una alta mortalidad .

Enfisematosa colecistitis - colecistitis enfisematosa es causada por una infección secundaria de la pared de la vesícula biliar con organismos formadores de gas (tales como Clostridium welchii).

Al igual que otros pacientes con colecistitis aguda, los pacientes con colecistitis enfisematosa suelen presentar dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y febrícula. Los signos peritoneales suelen estar ausentes, pero rara vez se detecta crepitación en la pared abdominal adyacente a la vesícula biliar. Cuando existe tal crepitación, es una pista importante para el diagnóstico.

Los pacientes afectados son a menudo hombres entre la quinta y la séptima década, y aproximadamente entre un tercio y la mitad tienen diabetes .Puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada de leve a moderada (causada por hemólisis inducida por infección por clostridios). El informe de la ecografía puede señalar erróneamente la presencia de "gas intestinal superpuesto que dificulta la visualización adecuada de la vesícula biliar", cuando en realidad, esto refleja aire en la pared de la vesícula biliar.

La colecistitis enfisematosa a menudo anuncia el desarrollo de gangrena, perforación y otras complicaciones.Otros organismos que pueden aislarse incluyen Escherichia coli (15%), estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y Klebsiella .

Fístula colecistoentérica : una fístula colecistoentérica puede resultar de la perforación de la vesícula biliar directamente en la luz intestinal. La formación de fístulas se debe más a menudo a una necrosis por presión de larga duración por cálculos que a una colecistitis aguda. Complica del 2 al 3 por ciento de todos los casos de enfermedad por cálculos en la vesícula biliar, pero rara vez puede ocurrir como resultado de una colecistitis aguda por cálculos. Si bien la mayoría de las fístulas son colecistoduodenales, aproximadamente el 15% son colecistocolónicas, con mayor frecuencia en el ángulo hepático .Los síntomas de una fístula colecistocolónica incluyen diarrea por ácidos biliares y raras veces obstrucción intestinal por íleo biliar.

Íleo biliar : el paso de un cálculo biliar, generalmente de más de 2,5 cm, a través de una fístula colecistoentérica puede provocar el desarrollo de una obstrucción intestinal mecánica, generalmente en la parte más estrecha del íleon terminal, que está aproximadamente a dos pies proximal a la válvula ileocecal.

Tratamiento de la colecistitis aguda por cálculos

La colecistectomía es el pilar del tratamiento de la colecistitis aguda por cálculos. Los candidatos quirúrgicos deficientes pueden beneficiarse del tratamiento inicial no quirúrgico con antibióticos y un procedimiento de drenaje de la vesícula biliar; aquellos cuyo riesgo quirúrgico mejora después de la resolución de la inflamación aguda deben someterse a una cirugía electiva de la vesícula biliar para prevenir síntomas recurrentes.

INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA DE EMERGENCIA

Abordaje quirúrgico : la colecistectomía laparoscópica se considera el enfoque estándar para el tratamiento quirúrgico de la colecistitis calculosa aguda. Debe intentarse a menos que exista una contraindicación anestésica absoluta para la laparoscopia o una falta de la experiencia quirúrgica necesaria.

En una revisión sistemática y un metanálisis de diez ensayos que compararon la colecistectomía abierta versus laparoscópica para la colecistitis aguda, la cirugía laparoscópica se asoció con menores tasas de mortalidad, morbilidad, infección de la herida posoperatoria y neumonía y duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas en la tasa de fuga de bilis, la pérdida de sangre intraoperatoria y los tiempos operatorios. La tasa de conversión osciló entre el 8 y el 35 por ciento.

Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda puede ser más exigente desde el punto de vista técnico que la cirugía para otras enfermedades de la vesícula biliar (p. Ej., Cólico biliar). Cuando se enfrentan a una inflamación severa, adherencia o sangrado en el triángulo de Calot, o una sospecha de lesión del conducto biliar, los cirujanos deben estar preparados para realizar una técnica alternativa, como colecistectomía subtotal, colecistectomía de arriba hacia abajo o conversión a cirugía abierta, para garantizar la seguridad. Disección.Las técnicas que pueden usarse para manejar una "vesícula biliar difícil" se tratan en otro tema.

Aunque se han utilizado otras técnicas mínimamente invasivas como la laparoscopia de incisión única, minilaparoscopia, laparoscopia asistida por robot y cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES) para tratar pacientes con colelitiasis sintomática, su papel en el tratamiento de pacientes con colecistitis aguda es limitada debido a la disección técnicamente exigente causada por una inflamación grave, así como a los desafíos técnicos asociados con la adopción de estas nuevas tecnologías .

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La colecistitis aguda ocurre predominantemente como una complicación de la enfermedad de cálculos biliares y generalmente se desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos. Con menos frecuencia, la colecistitis aguda puede desarrollarse sin cálculos biliares (colecistitis acalculosa).

●La colecistitis calculosa aguda ocurre en el contexto de una obstrucción del conducto cístico. Sin embargo, el desarrollo de colecistitis aguda no se explica completamente por la obstrucción del conducto cístico solo y puede ser necesario un irritante adicional para desarrollar inflamación de la vesícula biliar. En algunos casos, la infección de la bilis dentro del sistema biliar también puede tener un papel en el desarrollo de colecistitis aguda.

●Los pacientes con colecistitis aguda se quejan típicamente de dolor abdominal, más a menudo en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho o la espalda. De manera característica, el dolor agudo de colecistitis es prolongado (más de cuatro a seis horas), constante y severo. Las quejas asociadas pueden incluir náuseas, vómitos y anorexia.

●Debe sospecharse colecistitis aguda en un paciente que presenta dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, fiebre y leucocitosis. Un signo de Murphy positivo en el examen físico respalda el diagnóstico. Sin embargo, los antecedentes, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio no son suficientes para establecer el diagnóstico. El diagnóstico de colecistitis aguda requiere la demostración de engrosamiento o edema de la pared de la vesícula biliar, un signo de Murphy ecográfico o insuficiencia de llenado de la vesícula biliar durante la colescintigrafía .En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede establecer con una ecografía abdominal. Realizamos colescintigrafía si el diagnóstico no está claro a pesar de la ecografía.

●Realizamos imágenes adicionales (p. Ej., Colangiopancreatografía por resonancia magnética) para evaluar la coledocolitiasis en pacientes con elevaciones de las transaminasas hepáticas, bilirrubina total, fosfatasa alcalina o dilatación del conducto biliar común en la ecografía. Realizamos tomografía computarizada abdominal para descartar complicaciones específicas de colecistitis aguda en pacientes con sepsis (gangrena), peritonitis generalizada (perforación), crepitación abdominal (colecistitis enfisematosa) u obstrucción intestinal (íleo biliar).

●Si no se trata, los síntomas de la colecistitis pueden desaparecer en un plazo de 7 a 10 días. Sin embargo, como las complicaciones son frecuentes y pueden llegar a ser graves, los pacientes con sospecha de colecistitis aguda requieren un tratamiento definitivo. La colecistitis gangrenosa es la complicación más frecuente de la colecistitis aguda (hasta el 20 por ciento de los casos). Otras complicaciones incluyen perforación, colecistitis enfisematosa, fístula colecistentérica e íleo biliar.